（介護予防訪問看護サービス 重要事項説明書）
当事業者が訪問看護サービス（介護予防訪問看護サービス）の提供開始にあたり、ご利用者に説明すべき重要事項は次のとおりです。
１．施設経営法人
法人名 株式会社IZUMIRU
法人所在地 〒053‐0046
北海道苫小牧市住吉町一丁目5番3号
電話・FAX番号 TEL：070-3770-3156
代表者氏名 和泉 聡
２．事業所の概要
（１）事業所の名称等及び事業所番号
サービスの種類 訪問看護サービス・介護予防訪問看護サービス
事業所名称 訪問看護ステーションみるみる
施設所在地 〒059—0906
北海道白老郡白老町本町一丁目９番３３号
電話・FAX番号 TEL：0144-56-5503 FAX：0144-56-5504
開設年月日 ２０２６年２月１日
事業者番号 ０１６３６９０３７３
サービス提供地域 白老町、苫小牧市（西部地区）
ホームページ http://izumiru.jp
（２）事業所の営業日及び営業時間
営業日 月曜日～金曜日（祝日及び12/30～1/3は除きます）
休業日 土日祝日及び年末年始（12月30日～1月3日）
営業時間 8時30分～17時30分
※ご利用者の状況に応じて、必要な場合は営業日・営業時間外でのサービス提供を行います。
（３）施設の職員体制など（全体）
職種 従事する業務 人員
管理者 管理全般、看護サービス 1名（看護師兼任）
訪問看護師 看護サービス 2名（常勤）1名(非常勤)
訪問リハ職員 リハビリテーション 作業療法士 3名（常勤・非常勤）
理学療法士 0名（常勤・非常勤）
※入職、退職状況により、人数が変動することがあります。
３． 事業の提供方針
（１）介護保険法その他関係法令及び本契約に従い、主治医の指示のもと、ご利用者の心身の特性を踏まえて、生活の質の確保を重視し、健康管理、全体的な日常生活動作の維持・向上を図るとともに、在宅医療を推進し、快適な在宅療養・在宅生活が継続できるように支援します。
（２）事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービス機関との綿密な連携に努め、協力と理解のもと適切な運営を図ります。
（３）事業運営の透明性確保のため、事業計画や財務内容についてはご利用者やご家族、一般に対していつでも開示できる状態とします。
４．提供するサービス内容
（１）健康状態の観察（血圧・体温・呼吸の測定、症状の観察
（２）カテーテル類の管理・褥瘡の処置など医師の指示に基づいての看護
（３）日常生活の看護（清潔・排泄・食事など）
（４）リハビリテーション（心身機能・生活・社会参加能力の維持・向上）
（５）在宅生活や介護方法の指導
（６）認知機能低下や関連する状態に対する悪化防止、援助の相談対応
（７）生活用具や住環境、在宅サービス利用についての相談
（８）終末期の看護
５．提供することができない内容
以下の項目は、訪問看護サービスとして提供ができませんので、ご了承ください。
（１）処方された薬の受け取り
（２）通院同行、通院介助
（３）買い物等、個人的な所用の依頼
（４）救急搬送の同行
※但し、医師からの依頼があった場合、1時間8,000円と帰りの交通費を実費で同行可能）
（５）その他、医療保険法、介護保険法に該当しない内容
６．安全対策
高齢者は身体的特性上、転倒による負傷や、誤嚥による肺炎などの危険性を多くかかえます。安全対策には十分注意を払いますが、不慮の事故が発生する場合もありますことをご了承ください。事故発生時には、契約書第９条に基づき、適切な対応をします。
７．緊急時などの連絡
サービス提供にあたり事故、体調の急変等が生じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、ご家族、主治医、救急機関等に連絡します。ご家族の連絡先は必ず連絡がとれるよう複数お知らせください。
８．サービス提供の記録等
（１）サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護記録書」等に記載します。
（２）当事業者は、一定期間ごとに「訪問看護計画書」の内容に沿って、サービス提供の状況、目標達成等の状況等に関する「訪問看護記録書」その他の記録を作成します。
（３）当事業者は、「訪問看護記録書」その他の記録をサービス終了後５年間は適正に保管します。
（４）ご利用者および代理人との信頼関係の強化ならびに診療情報共有化によるケアの質の向上を趣旨に、ご利用者・代理人の求めに応じて診療記録を開示します。手続きが必要ですので、希望する場合は担当者へお申し出ください。開示にあたり、謄写する際は代金として１枚あたり３０円を実費負担として請求します。
９．サービス利用料金および利用者負担
（１）利用料金の詳細と同意について
「利用料金表」をご覧ください。この金額は、医療保険の法定利用料に基づく金額です。
（２）交通費について
通常の実施地域への事業には交通費をいただきません。実施地域を超えて行う事業に要した交通費は、別途契約し、実費徴収させていただきます。
（３）死後の処置について
死後の処置は、２０，０００円を実費徴収させていただきます。処置に伴い、化粧等のケア用品（エンゼルケアセット）が必要な場合、５,０００円を実費徴収させていただきます。
（４）実費徴収について
実費徴収の支払いを受ける場合には、ご利用者またはそのご家族に対して、事前に文書で説明したうえで、支払いに同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとします。
（５）利用料等のお支払い
毎月、中旬頃に前月分の請求をいたします。お支払いは、口座引き落としとなります。
口座引き落としの場合は、毎月２５日前後にご指定の金融機関から引き落としとなります。
なお、支払いが滞り、督促したにもかかわらず支払われない場合は、契約書第６条に基づき、契約を解除する場合があります。
１０．日時変更・キャンセル
サービスの利用を変更・中止する際には、速やかに下記の連絡先までご連絡ください。
利用者の都合でサービスを変更・中止する場合は、サービス利用日の前日１７時３０分までにご連絡ください。連絡がなく訪問看護師等が訪問した場合、キャンセル料を申し受けることとなりますので、ご了承ください。ただし、ご利用者の体調の急変など、緊急やむをえない事情がある場合は、キャンセル料は不要です。
なお、交通状況により、予定から１０分程訪問時間が前後する場合があります。ご了承ください。
緊急連絡先：訪問看護ステーションみるみる 電話0144-56-5503
キャンセル料：利用自己負担金の１００％
１１．（高齢者）虐待防止
ご利用者またはそのご家族の尊厳を守るため、職員が高齢者虐待について理解し、未然に防ぐことができるよう努めます。
（１）虐待には以下の種類があります。
① 身体的虐待：利用者の身体に外傷が生じ、または生じるおそれのある暴力を加えること、また正当な理由もなく身体を拘束すること
② 介護放棄（ネグレクト）：意図的、結果的であるかを問わず、行うべきサービス提供を放棄または放任し、利用者の生活環境や、身体・精神状態を悪化させること
③ 心理的虐待：利用者に対する著しい暴言、または著しく拒絶的な対応、その他の利用者に心理的外傷を与える言動を行うこと
④ 性的虐待 ：ご利用者に猥褻な行為をすること、または利用者にワイセツな行為をさせること
⑤ 経済的虐待：契約者の同意なしに金銭を使用する、または契約者が希望する金銭の使用を理由なく制限すること
（２） 虐待防止のために、以下のことを取り組みます
① 定期的に研修を開催し、「認知症ケア」の理解を深めます
② 適切ではない言動は見て見ぬふりをせず、チームで対応します
③ 虐待の恐れがあると感じた時には、関係各所と連携し、ご利用者様及びご家族様等双方が守られるよう対応します
１２．身体拘束
ご利用者に対する身体拘束行為及びその他の行動制限を行わないよう、以下の点に留意します。
（１）当事業者においては、原則として、ご利用者に対する身体拘束行為及びその他の行動制限を禁止します。
① 利用者主体の行動・尊厳ある生活になるよう援助します
② 言葉や応対等で利用者の精神的な自由を妨げません
③ 利用者の思いを汲み取り、利用者の意向に沿ったサービスを提供し、多職種協働で個々に応じた丁寧な対応に努めます
④ ご利用者の安全を確保する観点から利用者の自由（身体的・精神的）を安易に妨げません。やむを得ず安全確保を優先する場合は身体拘束廃止委員会において検討します
⑤ 「やむを得ない」と拘束に準ずる行為を行っていないか常に振り返りながら利用者に主体的な生活をしていただけるよう援助します
（２）やむを得ず身体拘束を行う場合は、以下のことに留意します。
① 本人または他のご利用者の生命または身体を保護するための措置として、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は、身体拘束廃止委員会を中心に充分に検討を行い、身体拘束による心身の損害よりも、拘束しないリスクの方が高い場合で、以下の3要素全てを満たした場合のみ、ご利用者・ご家族への説明と同意を得るものとします
〇切迫性 ：利用者やほかの利用者の生命や身体に危険が及ぶ可能性が高い場合
〇非代替性：身体拘束以外に代替する方法がない場合
〇一時性 ：身体拘束は一時的なものである場合
② 身体拘束を行った場合は、その状況について経過を記録し、できるだけ早期に拘束を解除するよう努めます
１３．ハラスメント
以下に該当する行為をハラスメントとし、当事者及びその職員、ご利用者及びそのご家族等の双方間でこの行為がないよう、指針に基づき対応させていただきます。
（１）身体的暴力（回避したため危害を免れたケースを含む）
例：ものを投げる、叩かれる、蹴られる
（２）精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）
例：大声を出す、理不尽な要求をする
（３） セクシュアルハラスメント
例：意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為
（４） カスタマーハラスメント
例：事実無根の要求や法的な根拠のない要求、暴力的・侮辱的な方法による要求
１４．感染症・食中毒対策および衛生管理
当事業所内で流行感染症及び食中毒が発生すると、ご利用者に蔓延するおそれがあります。
当事業者では保健所の指示のうえ、マニュアルに基づいて感染防止対策を実施（手洗い励行、必要時マスクの着用など）しています。
感染蔓延予防のため、感染流行期にはご利用者及びご家族様にご協力をいただくことがあります。
１５．非常災害発生時の対応
非常災害が発生した際は、北海道及び市町村の指示に従い対応します。そのため、予定の時間に訪問ができない場合があります。また、電波環境等の問題により、電話連絡等も困難になる可能性があります。ご了承ください。
１６．保険証類の確認・更新
（１）利用開始にあたって「介護保険証」「健康保険証」など関係証書類一式を提出ください。
（２）保険証類に変更・更新があった場合も、必ず提出してください。
１７．ご利用者・代理人・ご家族等の連絡先の確認・更新
（１）利用開始にあたってご利用者・代理人および緊急連絡先となるご家族等の方に対し、住所、電話番号の確認をさせていて頂きます。なお、日中・夜間で連絡がつきづらくなる場合は、繋がりやすい電話番号をそれぞれ確認させていただきます。
（２）利用開始後、住所や電話番号に変更が生じる場合は、事前にご連絡をお願い致します。なお、特別な事情により事前にご連絡頂けない場合は、事後速やかにご連絡ください。
１８．相談窓口、苦情対応
サービスに関する相談や苦情については、下記の窓口または、管理者および担当者が対応いたします。不在の場合でも、対応したものが必ず「苦情・相談記録表」を作成し、管理者・担当者に引き継ぎます。
当事業所 電話 0144-56-5503
FAX 0144-56-5504
Eメール mirumiru@izumiru.jp
窓口担当者 和泉 聡
市町村窓口 白老町地域包括支援センター
電話 0144-82-5560
北海道国民健康保険連合会
電話 011-231-5161
公的団体窓口 北海道福祉サービス運営適正化委員会
電話 011-204-6310
FAX 011-204-6311
Eメール tekisei@vesta.ocn.ne.jp
※事業所の状況により、窓口担当者が変更することがあります。
１９．事業継続計画（BCP）等
感染症や非常災害の発生時において、業務を継続的に実施、再開するための計画を策定し、必要研
修及び訓練を定期的に開催するなどの措置を講じます。
（１）感染症予防及び感染症の発生時の対応（衛生管理を含む）
・事業所は、施設における感染症の発生または食中毒の予防及び蔓延の防止のための指針を整備するとともに、必要に応じて保健所の助言・指導を求め、必要な処置を講じます。
・厚生労働大臣が定める感染症または食中毒が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。
（２）非常災害対策
事業所に災害に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害に関する取組みを行います。
① 防災対応：消防計画に基づき速やかに消火活動、避難・誘導にあたります。
② 防災設備 ：防火管理者を選任し、消火設備、非常放送設備等、必要設備を設けます。
③ 防災訓練 ：消防法に基づき、消防計画等の防災計画を立て、従業者およびご利用者、地域住民の参加が得られるように連携に努め、消火通報、避難訓練を年間計画で実施します。
２０．その他
サービス提供時の事故やトラブルを避けるため、以下の事項についてご注意ください。
（１）年金の管理、金銭の貸借など、金銭の取り扱いは致しかねますので、ご了承ください。
（２）看護師等は、健康保険法に基づいて、ご利用者の心身機能の維持・向上のための療養上のお世話や診療の補助を行うこととされています。それ以外のサービスについてはお受けいたしかねますのでご了承ください。
（３）看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。
（４）看護師等に対する個人的な連絡先の交換や交流は致しかねますので、ご了承ください。